Print_henvisning

 

     Til                                                                        Fra tandlæge:

     Klinisk Tandtekniker

     Jesper Grønne

     Kejlstrupvej 24                                                       Patient:

     8600 Silkeborg

                                                                                                                                               

 Henvises til protesebehandling.

Følgende tænder extraheres:

Følgende tænder kan bevares:

Følgende rødder bevares (dæk/hybrid):

Følgende tænder er dubiøse på sigt (evt. udvides senere):

Bemærkninger:

______________________________________________

(sæt X i starten af linien):

  teknisk vurdering før endelig beh.-plan                                

  rep./udvidelse

  ny po    

  ny pu

  ny ho   

  ny hu

  dupl./rebas.

  rodanker (Dalbo Rotex) i:

  implantat tryklås regio (evt. type/højde): _________________

  heling afsluttet (tryklås kan monteres) dato: ______________

  øvrig:

Startside ] Op ]